Ein trügerisches Versprechen

Frankfurter Allgemeine Zeitung, 5. Mai 2012

„Personalisierte Medizin“ – dieser Begriff ist irreführend, meint Prof. Dr. Jochen Vollmann, der Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin an der Ruhr-Universität Bochum lehrt und Koordinator des BMBF-Forschungsverbundes „Personalisierte Medizin in der Onkologie“ ist. In seinem Gastbeitrag für die Frankfurter Allgemeine Zeitung zeigt er zudem, dass bisher nur sehr wenige Patienten von der neuen Methode profitieren, und er hinterfragt, ob der Schwerpunkt auf Forschung in diesem Bereich richtig gesetzt ist. Vollmann regt an, die Prioritäten in der Gesundheitsversorgung neu zu diskutieren. 

Dank großer Forschungsanstrengungen auf dem Gebiet der Genetik besitzt die Wissenschaft umfangreiche Kenntnisse der Erbanlagen des Menschen. Im internationalen Human-Genom-Projekt konnte das menschliche Genom entschlüsselt werden; Fortschritte auf dem Gebiet der Sequenzierungstechniken haben es ermöglicht, die gesamten Erbanlagen eines Individuums zu vergleichsweise geringen Kosten zu analysieren. Jetzt möchte die Medizin diese Erkenntnisse aus der molekulargenetischen Grundlagenforschung nutzen, um Patienten besser behandeln zu können. Die Kenntnis des Genoms eines Patienten soll medizinische Diagnostik und Therapie in die Lage versetzen, eine quasi maßgeschneiderte Behandlung für den einzelnen Patienten zu entwickeln.

Durch eine Bestimmung von spezifischen genetischen Biomarkern etwa können Ärzte noch vor dem Beginn einer Behandlung feststellen, ob ein Krebsmedikament für die Therapie eines bestimmten Tumors wirksam ist oder nicht. Auf diese Weise werden nicht nur wirkungslose Therapien vorab ausgeschlossen. Dem Patienten bleiben auch die Nebenwirkungen nicht indizierter Therapien erspart. Die pharmazeutische Industrie argumentiert überdies, dass dem Gesundheitswesen durch die Vermeidung unwirksamer Therapien erhebliche Ausgaben erspart bleiben.

Dieses Konzept einer „personalisierten Medizin“ ist längst nicht nur in der Onkologie verbreitet. Mittlerweile weckt es auch Hoffnungen bei der zielgerichteten Behandlung etwa von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, psychischen Störungen oder Diabetes Typ II, der verbreiteten Zuckererkrankung. Häufig wird „personalisierte Medizin“ als Synonym für Fortschritt in der modernen Medizin per se gebraucht und in Wissenschaft und Medien unkritisch positiv dargestellt. Die öffentliche Forschungsförderung hat „personalisierte Medizin“ sowohl auf europäischer als auch auf nationaler Ebene zu einem Schwerpunkt erklärt. Große pharmazeutische sowie Biotechnologie-Unternehmen investieren viele Milliarden Euro in diese Forschung. Schließlich wirkt der Begriff „personalisierte Medizin“ sympathisch, und das Behandlungskonzept erscheint auch dem Laien verständlich und an der Spitze des Fortschritts. Doch sind die Hoffnungen begründet und die hohen Investitionen gerechtfertigt?

Das Adjektiv „personalisiert“ soll glauben machen, dass es sich um eine Medizin handelt, die die gesundheitliche Situation und die individuellen Bedürfnisse einer einzelnen Person in den Mittelpunkt stellt. Diese Suggestion ist in zweifacher Weise irreführend. Zum einen macht die molekulargenetische Komplexität die Möglichkeit einer maßgeschneiderten Therapie für den einzelnen Patienten sehr unwahrscheinlich. Zudem lässt der hohe Aufwand, der mit extremen Kosten verbunden ist, diesen Weg als Sackgasse erscheinen. Zu erwarten ist daher nicht eine „personalisierte“ Behandlung. Möglich sind allenfalls zielgerichtete diagnostische und therapeutische Ansätze für bestimmte Untergruppen von Patienten, etwa für solche, deren Tumore denselben Biomarker aufweisen.

Zum anderen hat die an molekulargenetischen Merkmalen ausgerichtete Therapie nichts mit einer Medizin zu tun, die dem individuellen Patienten zugewandt ist. Eine „Individualisierung“ findet lediglich auf molekulargenetischer Ebene, nicht jedoch auf einer persönlichen Ebene zwischen Arzt und Patient statt. Hierzu müsste die Person des Kranken in den Mittelpunkt der Behandlung gestellt werden, und genau das leistet die sogenannte personalisierte Medizin nicht. Denn eine Person zeichnet sich nicht nur durch biologische Eigenschaften aus, sie hat individuelle psychische und soziale Merkmale und Bedürfnisse. Personen haben eigene Lebensstile, Werthaltungen und Präferenzen.

Recht und Ethik betonen die normativen Implikationen des Personenbegriffs. In der Arzt-Patient-Beziehung folgen daraus das Recht des Patienten auf angemessene ärztliche Aufklärung und seine Pflicht zur persönlichen Einwilligung oder zur Ablehnung einer Behandlung. Eine selbstbestimmte Entscheidung ist auch gegen ärztlichen Rat und gegen eine medizinische Indikation zu respektieren, gerade weil der Person dieses Recht zukommt.

Die ethische und rechtliche Dimension des Personbegriffs kommt auch in Wünschen vieler Menschen an die moderne Medizin zum Ausdruck. Patienten erwarten sich von ihren Ärzten und von medizinischen Institutionen, als Individuen mit Fragen, Wünschen und Vorlieben wahrgenommen zu werden. Im Bürgerreport „Hightech-Medizin – Welche Gesundheit wollen wir?“ des Bundesministeriums für Bildung und Forschung wird festgestellt, dass die Kommunikationsfähigkeit des medizinischen und pflegerischen Personals zu verbessern sei. Psychische und zwischenmenschliche Aspekte müssten im medizinisch-pflegerischen Alltag in der Aus- und Weiterbildung sowie in der Forschung den Fachthemen gleichrangig werden. Die Bedeutung des Sich-Zeit-Nehmens für die Betroffenen sollte in der modernen Medizin neu entdeckt werden.

Dieses breitere kulturelle Verständnis einer Person und die Wünsche der Bürger an eine zukünftige medizinische Versorgung bleiben in der sogenannten personalisierten Medizin unberücksichtigt. Der Begriff ist wohlklingend, aber irreführend. Mit diesem unangemessenen Gebrauch des Personbegriffs, der in zahlreichen Texten und Bildern in Werbematerialien zum Ausdruck kommt, sollen ein positives Image und eine breite Akzeptanz in der Gesellschaft erzielt werden. Diese fragwürdige Werbestrategie gilt es zu durchkreuzen, denn sie missbraucht den Personbegriff, reduziert Patienten auf molekulargenetische Merkmalsträger, suggeriert einen genetischen Determinismus und soll die Forschungsförderung in eine einseitige Richtung lenken.

Zweifel an dem Konzept der „personalisierten Medizin“ sind auch deswegen angebracht, weil die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) festgestellt hat, dass trotz der Investition von Milliardenbeträgen in das Human Genom Project und in die folgenden genetischen Analysestudien nach zehn Jahren nur eine kleine Anzahl von klinischen Therapien zur Verfügung steht, die auf genetischen Biomarkern beruhen. Auch in den Augen von Peter Gruss, dem Präsidenten der Max-Planck-Gesellschaft, hat sich die Hoffnung bislang kaum erfüllt, dass die Entzifferung des menschlichen Genoms rasch in medizinische Fortschritte mündet.

Der Grund für diese Diskrepanz liegt auf der Hand. Die klinischen Anwendungen beschränken sich auf wenige Tumorarten, bei denen molekulargenetische Biomarker bekannt sind und für deren Behandlung ein Medikament zur Verfügung steht. Diese Konstellation ist in der klinischen Praxis die Ausnahme. Für die Mehrzahl der Patienten sind diese neuen Therapien dagegen keine Hilfe. Der naturwissenschaftliche Grund für den geringen klinischen Fortschritt liegt in der Komplexität der Tumorbiologie, denn die Variabilität und Veränderungsdynamik der genetischen Merkmale vieler Tumore erschweren es, zielgerichtete Therapien zu entwickeln. Aus einem genialen und prinzipiell möglichen Therapieansatz, der auf Grundlagenforschung fußt, ergibt sich in der klinischen Behandlungspraxis noch lange kein Fortschritt. Vielmehr geben die empirischen Erfahrungen, die auf diesem Gebiet im vergangenen Jahrzehnt weltweit gemacht wurden, keinen Anlass zur Hoffnung auf Therapiedurchbrüche, von denen große Patientengruppen profitieren würden.

Diese nüchterne Erkenntnis steht im Widerspruch zu allen euphorischen Fortschrittsversprechen. Nach Jahrzehnten ohne spektakuläre Durchbrüche in der Biomedizin sehnen sich viele Forscher nach einem großen Therapiefortschritt. In einer ähnlichen Situation befindet sich die pharmazeutische Industrie. Deren Patente für die umsatzstärksten Medikamente, die sogenannten Blockbuster, werden in den kommenden Jahren auslaufen, ohne dass viele Unternehmen neue, innovative Medikamente an deren Stelle setzen könnten. Vielmehr stehen die Pharma- und die Biotechnologieindustrie unter dem Druck der Märkte. Investoren zwingen die Unternehmen dazu, ihre hohen Aufwendungen für Forschung und Entwicklung zu verringern, weil diese sich ohne Innovationen nicht amortisieren.

Vergleicht man die Entwicklung der Aktienkurse verschiedener Branchen, so ist der Wert vieler Pharmaunternehmen relativ wie absolut gefallen. Der Ertrag der hohen Forschungs- und Entwicklungsausgaben sinkt seit Jahren, weshalb Unternehmensberatungen der Pharmabranche harte Zeiten voraussagen. In dieser schwierigen ökonomischen Situation setzen viele Pharmaunternehmen auf rasche Fortschritte im neuen Geschäftsfeld „personalisierte Medizin“.

Dieser Zeit- und Erwartungsdruck auf Forscher und Pharmaindustrie kollidiert mit den ausbleibenden Fortschritten der „personalisierten Medizin“. In der Praxis erwächst daraus die Gefahr, dass neue „personalisierte“ Diagnostica und Therapeutica ohne ausreichenden Wirkungsnachweis zugelassen und angewandt werden. Die sogenannten Validierungsstudien, die für einen wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis erforderlich sind, werden nur selten durchgeführt, denn diese sind langfristig, aufwendig und teuer. Allerdings wird argumentiert, dass in der „personalisierten Medizin“ die aufwendigen Wirksamkeitsnachweise nicht erforderlich seien oder wenigstens abgekürzt werden müssten. Doch auch bei kleinen Patientengruppen und zielgerichteten Therapien müssen Wirksamkeit und Nutzen neuer Arzneimittel wissenschaftlich nachgewiesen werden, um dem gesundheitlichen Wohl der Patienten zu dienen und unnötige Ausgaben zu Lasten der Versichertengemeinschaft zu vermeiden.

Da die klinische Forschung auf dem Feld der „personalisierten Medizin“ gegenwärtig zum größten Teil von der Pharmaindustrie finanziert wird, sind Interessenkonflikte unausweichlich. Zur Förderung des notwendigen wissenschaftlichen Erkenntnisgewinns auf diesem neuen Forschungsfeld ist es daher erforderlich, dass mehr privatwirtschaftlich unabhängige, öffentlich finanzierte klinische Forschung betrieben wird. Hierdurch würde die seriöse, am Patienten orientierte klinische Forschung gestärkt und von kurzfristigen ökonomischen Interessen unabhängiger. Gegenwärtig sind Universitäten und andere öffentliche Forschungseinrichtungen in diesem Bereich jedoch kaum eigenständig und unabhängig aktiv, was der Industrie die Möglichkeit gibt, die Forschungsschwerpunkte und -strategien zu bestimmen.

Die hohen Aufwendungen für die Forschung auf dem Gebiet einer Medizin für Subgruppen, die nach molekulargenetischen Kriterien festgelegt werden, werfen natürlich auch die Frage der Opportunitätskosten auf. Angesichts begrenzter Mittel im Gesundheitswesen bedarf es schon auf der Ebene der Forschung einer Entscheidung, wie viele Ressourcen in welche Bereiche des Gesundheitswesens fließen. In dem Maß, wie auf bestimmten Gebieten Schwerpunkte gesetzt werden, sinken die Forschungsgelder, die für andere medizinische Fachgebiete verwendet werden können. Konkret wirft die Förderung der „personalisierten Medizin“ die Frage nach den normativen und politischen Entscheidungsgrundlagen auf, da nur eine relativ kleine Anzahl von Patienten von sehr kostenintensiven Maßnahmen profitiert. Klinisch tätige Ärzte befürchten daher, dass die Förderung der „personalisierten Medizin“ dazu führt, dass andere klinische Forschungs- und Versorgungsbereiche gefährdet werden, von denen viele Patienten profitieren.

Von dem teuren forschungs- und ökonomiegetriebenen Projekt „personalisierte Medizin“ profitiert nur eine Minderheit von Patienten, etwa in der Onkologie. Da nach bisherigen Erfahrungen mit teuren Krebsmedikamenten für kleine Patientengruppen, den sogenannten Nichebustern, ein hoher Gewinn zu erzielen ist, erscheint dieses Vorgehen für die Pharmaindustrie weiterhin lukrativ – ohne dass den Bedürfnissen der Mehrzahl von Krebspatienten Rechnung getragen würde. Profitiert in der Onkologie zumindest ein kleiner Teil der Patienten von der „personalisierten Medizin“, so gibt es durch diese Form der Medizin bei der Behandlung der in Wohlstandsgesellschaften häufigen Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus Typ II) bislang keine diagnostischen oder therapeutischen Fortschritte. Alle molekulargenetischen Beschreibungen von Untergruppen und Biomarkern sind den herkömmlichen Präventions-, Diagnostik- und Therapiemöglichkeiten nicht überlegen und verbessern die gesundheitliche Lage der betroffenen Patienten nicht. Vielmehr scheinen für die Zunahme von Typ-II-Diabetes neben der steigenden Zahl älterer Patienten vor allem die Ernährungs-, Bewegungs- und Lebensweise die entscheidende Rolle zu spielen. Damit Vorbeugung und Behandlung an diesen Punkten ansetzen können, bedarf die Medizin in erster Linie nicht neuer molekulargenetischer Erkenntnisse, sondern sozialmedizinischer Versorgungsansätze und intensiver Forschung auf dem Gebiet von „Public Health“, um es den gefährdeten und betroffenen Personen zu ermöglichen, sich vorbeugend gesundheitsbewusst zu verhalten. Gerade diese Forschung ist in unserem Gesundheitswesen unterfinanziert.

Eine weitere Aufgabe für die Gesellschaft ist der starke Anstieg von Arbeitsunfähigkeit aufgrund psychischer Erkrankungen. Psychische Störungen führen zu großem Leid bei den Betroffenen und ihren Angehörigen, verschlechtern die Lebensqualität und verkürzen die Lebenserwartung. Gesellschaft, Krankenkassen und die für Rehabilitationsleistungen zuständigen Rentenversicherungen müssen wachsende Kosten tragen. Deshalb ist es von großer medizinischer und politischer Bedeutung, ob die Gesellschaft auf die Zunahme depressiver Erkrankungen primär mit hohen Investitionen in die molekulargenetische Forschung zur „personalisierten Therapie“ reagiert oder zumindest gleichrangig in sozialpsychiatrische und versorgungsmedizinsiche Forschung investiert. Letztere ist ein Stiefkind der Forschungspolitik.

Aus medizinethischer Perspektive muss die bestehende Bevorzugung der molekulargenetischen Medizin in der „personalisierten Medizin“ gegenüber anderen Forschungsgebieten im Gesundheitswesen in Frage gestellt werden. Denn wie in allen Priorisierungsentscheidungen geht es im Kern um die Abwägung konkurrierender Güter und Werte. In jedem Fall muss transparent sein, wer über welchen Sachverhalt entscheidet und nach welchen Kriterien und mit welchen Argumenten eine Entscheidung getroffen wird. Daher ist es ethisch zu kritisieren, dass einflussreiche Einzelinteressen de facto medizinische Forschungsschwerpunkte und die Verteilung der Ressourcen im öffentlich finanzierten Gesundheitswesen bestimmen. Genau dieses geschieht gegenwärtig unter dem wohlklingenden Etikett „personalisierte Medizin“.

Bislang liegen die entscheidenden forschungsstrategischen Entscheidungen in der Hand mächtiger internationaler Unternehmen, die nach eigenen Interessen agieren. Die öffentlichen Haushalte haben erhebliche Beträge in die Grundlagenforschung investiert, überlassen jedoch auf dem Feld der klinischen Anwendungsforschung die inhaltliche Schwerpunktsetzung weitgehend der internationalen Pharmaindustrie. In Deutschland haben Universitäten und andere öffentliche Forschungseinrichtungen kaum Einfluss auf die inhaltliche Schwerpunktsetzung, da es unabhängige Forschung mangels öffentlicher Gelder kaum gibt. Von der Politik wird zwar die Zusammenarbeit von öffentlicher und privatwirtschaftlich finanzierter Forschung gewünscht und gefördert. In Wirklichkeit treten hier jedoch große Interessenkonflikte auf, wenn es um die Festlegung gesundheitlicher und sozioökonomischer Prioritäten geht. Denn internationale Pharmaunternehmen entwickeln und verkaufen Diagnostica und Arzneimittel für den Weltmarkt. Die Versorgungsbedürfnisse und die Finanzierung der Gesundheitssysteme sind jedoch von Land zu Land verschieden.

So unterscheidet sich der gegenwärtig noch größte Gesundheitsmarkt in den Vereinigten Staaten mit einer starken privatwirtschaftlichen Ausrichtung und einem hohen Anteil an nicht krankenversicherten Bürgern von den europäischen Gesundheitssystemen. Die demographische Entwicklung der westlichen Gesellschaften verläuft wiederum anders als diejenige in den wirtschaftlich aufstrebenden Schwellenländern, etwa Brasilien und Indien. Dort ist nicht nur der Anteil junger Menschen an der Gesamtbevölkerung viel höher als in Europa oder Nordamerika. Auch finanziert die wachsende, aufstrebende Mittelschicht ihre medizinische Versorgung überwiegend privat. Die pharmazeutische Industrie erwartet für das Jahr 2020 in diesen sogenannten emerging markets anteilmäßig die gleichen Erträge aus ihren Forschungsinvestitionen wie in den Vereinigten Staaten. Diese Gewinne werden aus innovativen Produkten auch aus der „personalisierten Medizin“ stammen, die teuer sind und privat bezahlt werden müssen. Die Bedeutung der europäischen Gesundheitsmärkte ist dagegen rückläufig.

Angesichts der unterschiedlichen sozioökonomischen und gesundheitlichen Prioritäten weltweit werden Forschungs- und Entwicklungsinvestitionen der pharmazeutischen Industrie den internationalen Marktchancen folgen. Diese sind nicht deckungsgleich mit den gesundheitlichen Versorgungsbedürfnissen in Deutschland und anderen europäischen Ländern. Um die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung hierzulande zu optimieren, bedarf es daher einer strategischen Forschungs- und Versorgungspolitik im öffentlichen Gesundheitswesen. Doch die bisherigen Erfahrungen mit einer öffentlichen Diskussion über Prioritätensetzung und Rationierung im Gesundheitswesen in Deutschland stimmen nicht zuversichtlich. Eine reiche und alternde Gesellschaft, die nicht die Reformkraft aufbringt, das eigene öffentliche Gesundheitswesen umzugestalten, gibt auch ihre demokratischen Selbstbestimmungsmöglichkeiten auf. Sie sollte sich nicht beschweren, wenn global agierende Stakeholder unter dem wohlklingenden Label „personalisierte Medizin“ Prioritäten setzen, die nicht den eigenen gesundheitlichen Versorgungsbedürfnissen entsprechen.

Den Gastbeitrag verwenden wir mit freundlicher Genehmigung von Prof. Vollmann.